正常人对睡眠的需求因年龄、个体差异而不同。新生婴儿每天平均睡眠16个小时儿童一般为10小时，成人为6~8小时，老年人则睡眠明显减少。睡眠质量对健康的影响较睡眠时间更为重要。睡眠障碍通常分为四大类:睡眠的启动与维持困难(失眠)、白天过度睡眠(嗜睡)、24 小时睡眠-觉醒周期紊乱(睡眠-觉醒节律障碍)、睡眠中异常活动和行为(睡行症、夜惊、梦魇)。在临床实践中，失眠可能是除疼痛以外***常见的临床症状，在女性和老年人中较为多见。

一、失眠症

失眠症(insomnia)是指睡眠的启动(sleeponset)和维持(sleepmaintenance)障碍致使睡眠质量不能满足个体需要的一种状况。失眠有多种形式，包括入睡困难、睡眠不深、易醒、多梦早醒、再睡困难、醒后不适或疲乏感，或白天困倦。失眠可引起焦虑、抑郁或恐怖心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。患病率为10%~20%。

(一)失眠的原因

1.急性应激是失眠的主要原因，主要有一过性兴奋、思虑、精神紧张、近期居丧、躯体不适，及睡眠环境改变、时差反应等。若得不到及时调整，失眠持续1个月以上就转变为慢性失眠。

2.药物引起的失眠。兴奋性药物可引起失眠，如咖啡因、茶碱、甲状腺素、可卡因、皮质激素和抗震颤麻痹药。某些药物对睡眠有干扰作用，如拟肾上腺素类药物常引起头疼、焦虑、震颤等。镇静作用的药物产生的觉醒-睡眠节律失调。撤药反应引起的反跳性失眠等。

3.心理性失眠是由于过度的睡眠防御性思维造成的，常由于过分关注自己的入睡困难，担忧，以至思虑过度、兴奋不安或焦虑烦恼。在他们试图入睡或继续再睡时相应的沮丧、愤怒和焦虑使他们更清醒以致难于人睡。此类失眠约占失眠总数的30%。4、精神疾病引起的失眠。精神疾病引起的失眠，如躁狂症因昼夜兴奋不安而少眠或不眠以及抑郁症导致的早醒。

(二)临床表现

失眠主要表现为人睡困难、睡眠不深、易醒和早醒、醒后再次入睡困难，还有些表现为睡眠感的缺失。以人睡困难***多见，常并发焦虑情绪。对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心反而加重了失眠，失眠者常陷人这样的恶性循环。长期失眠可导致情绪不稳、个性改变。长期以饮酒或使用镇静催眠药物来改善睡眠者还可引起乙醇和/或药物依赖。

(三)诊断与鉴别诊断

对非器质性失眠症的诊断需要考虑以下问题:

1.主诉是入睡困难，难以维持睡眠或睡眠质量差。

2.这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一月以上。

3.日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。

鉴别诊断:需排除其他躯体疾病，如周围神经炎、脊髓病、风湿性关节炎或恶性肿瘤;也要排除精神障碍症状导致的继发性失眠，如焦虑症常见的入睡困难，抑郁症常见的早醒。

4.睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

(四)治疗

治疗失眠，不能单纯依靠安眠药，而要医患共同努力，密切配合。主要包括消除病因、正确理解失眠、坚持执行治疗计划:

1.认知疗法:该方法主要是提高患者对睡眠的正确认识及减少睡眠前焦虑而达到治疗的目的。

2.行为治疗:这是一系列帮助患者建立有规律的睡眠节律、克服睡前焦虑的行为调整方法，包括放松训练、刺激控制训练、自由想象训练等。

3.药物治疗:临床上主要使用苯二氮草类药物。近年来，一些非苯二氮草类药物也迅速发展。但无论选择哪种药物，都要注意短期使用，以免形成药物依赖。

二、嗜睡症

嗜睡症(hypersomnia)又称原发性过度睡眠。指白天睡眠过多。目前病因不清。未见流行病学调查的资料，临床上少见。

(一)临床表现

表现为在安静或单调环境下，经常困乏嗜睡，并可不分场合甚至在需要十分清醒的情况下，也出现不同程度、不可抗拒的人睡。并非因睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致，也非某种精神障碍(如精神衰弱、抑郁症)所致。过多的睡眠引起显著痛苦或社交职业或其他重要功能损害。常有认知和记忆功能障碍，表现为记忆减退，思维能力下降，学习新鲜事物出现困难，甚至意外事故发生率增多。这些问题常使患者情绪低落，甚至被

别人误认为懒惰、不求上进，造成严重的心理压力。

(二)诊断与鉴别诊断

障碍症状的组成部分。

(三)治疗

首先必须尽可能地了解病因，以便对因治疗。

其次是药物治疗，用药原则是个体化、不同症状使用不同药物、严格用药剂量和服药时间、产生耐药者要更换新药。白天嗜睡可采用小剂量中枢兴奋剂:如利他灵、苯丙胺等。用兴奋剂后，会加重夜间睡眠障碍，可适当加服短效安眠药。

行为治疗:严格遵守作息时间，每天准时人睡和起床，白天可定时小睡。白天增加活动以克服过度嗜睡从而改善夜间睡眠。医生可要求病人记录瞌睡时间，检查患者未能遵守指定的上床睡眠时间、忘记服药和其他使情况恶化的行为，通过奖励法和惩罚方式，规范其行为。

【典型病例】

某女，20岁，大学生，主诉为严重瞌睡发作。病人在白天总是竭力维持醒觉状态，但无能为力。在进餐时甚至走路时也能入睡;坐公共汽车时常因睡着了而错过该下车的车站。她很难坐着而不打瞌睡。因在上课时瞌睡而不能完成大学的课程。曾多次到综合性医院看病，身体检查未见异常。

诊断:嗜睡症。>

三、睡眠-觉醒节律障碍

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睡眠-觉醒节律障碍(wake sleep rhythm disorders)指睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠紊乱。本病多见于成年人，儿童期或青少年期发病者少见。

紀係Ễ号一)病因

1.生活节律失常:长期形成的习惯与本病发生有关，常出现于夜间工作和生活无规律的人群中。这是因工作需要的原因所致的生物钟、大脑动力定型的改变导致的紊乱。

2.心理社会的压力:约1/3患者病前存在生活事件，如人际关系、学习负担、求职、环境变化等造成的压力导致焦虑情绪可推迟人睡时间、易醒、早醒而使整个节律结构紊乱。

睡眠-觉醒节律紊乱、反常。有的睡眠时相延迟，比如患者常在凌晨入睡，下午醒来;有的人睡时间变化不定，总睡眠时间也随人睡时间的变化而长短不一;有时可连续2~3天不人睡，有时整个睡眠时间提前，过于早睡和过于早醒。病人多伴有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。

(二)临床表现

釕鳊鶿萎賁乡三)诊断

病人的睡眠-觉醒节律与环境和大多数人所要求的节律不一致，使病人在主要的睡眠时段内失眠，在应该清醒时段出现嗜睡。为此病人明显感到苦恼或社会功能受损。几乎每天发生，并至少持续1个月。

应排除躯体疾病或精神障碍(如抑郁症)导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。

(四)治疗

主要是调整患者人睡和觉醒的时间以恢复正常节律。可逐步调整或一次性调整立刻达到正常作息时间并需不断巩固、坚持下去。为防止反复，常须结合药物巩固效果。

【典型病例】

某男，40岁，作家，晚睡晚起10年余，自感社交不方便而来诊。10年前就有人睡困难的问题，晚上12时到凌晨3点上床睡，下午1点以前醒来，起床后有1小时感到头昏眼花什么事也做不了，但晚上精力充沛思维活跃效率很高。为此他用推迟睡眠来提高工作效率，但是已丧失安排日常工作的能力，其睡眠安排与别人的规律完全脱节，所以社交活动一概取消。为此感到苦恼，来求诊。

约持续能回忆。在诊需排除热治疗镇静药物

患者既往健康。

诊断:睡眠-觉醒节律障碍。

四、睡行症

睡行症(sleep walking disorder)过去习惯称为梦游症。指一种在睡眠过程尚未清醒时起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。发作时难以唤醒，刚醒时意识障碍，定向障碍，警觉性下降，反应迟钝。本症在儿童中发病率很高可达1%~15%，成人低于1%，男孩多见，可伴有夜惊症及遗尿症。发生于NREM睡眠阶段目前病因仍不明确。

六、梦魇梦魇为障碍。发儿童在抢劫、强暴时手臂压迫催眠剂等常

(一)临床表现

患者在入睡后不久，突然从床上起来四处走动，常双目向前凝视，一般不说话，询问也不回答。患者可有一些复杂行为，如能避开前方的障碍物，能劈柴、倒水、开抽屉等但难于被唤醒，常持续数分钟到数十分钟，然后自行上床，或被人领回床上，再度人睡待次日醒来，对睡行经过完全遗忘。睡行多发生于人睡后不久，发作时脑电图可出现高波幅慢波。但在白天及夜间不发作时脑电图正常。多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在

梦魇的至惊醒。常在夜间睡偶尔发对因处理，证良好睡眠因，正确认司

睡眠的前三分之一段的深睡期。次日醒来对发生经过不能回忆。

(二)诊断与鉴别诊断

反复发作的睡眠中起床行走。发作时睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难;发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉;尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次晨醒来均完全遗忘。不影响日常生活和社会功能。

与癫疯自动症鉴别:颞叶癫疯可表现为入睡后起床活动，事后茫然不知，但癫疯患者常有其他自动症的表现，如在白天也可突然出现伸舌、舔唇、咀等。常持续数秒至数分钟，发作后对发作过程完全遗忘。且癫疯幼年患者，多伴有癫疯大发作和小发作，伴有典型的脑电图改变。

性功能陶能障碍。性功性生活、对日性功能问题不性功能障个性特点、生常见的非挛、性交疼痛

与分离性障碍鉴别:偶可以表现为半夜起床活动，且可持续较长时间，但很少见于儿童，且常有癔症的其他分离症状，如癔症性昏睡、抽搐、朦胧状态等。(三)治疗

有关治疗以预防伤害为主。当患者发生梦游时，应该引导他回到床上睡觉，不要试图唤醒他，隔天早上也不要告诉或责备，否则会造成患者挫折感及焦虑感。要注意患者的卧室及其活动线路上勿放危险物品，以防意外。发作频繁者可选择苯二氨草类药物如地西泮、阿普唑仑，氯硝西泮等睡前口服，以减少发作。也可用阿米替林、丙咪嗪或氯丙咪嗪等，睡前口服。

7、常见的性(一)性欲性欲减退现为性欲望、性但临床资料显示

五、夜惊

夜惊(sleep terror)指一种常见于儿童的睡眠障碍，主要为反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫的症状。通常发生在睡眠前三分之一阶段。发生于NREM 睡眠时段。夜惊患者常常在睡眠中突然惊叫、哭喊伴有惊恐表情和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后较短时间内发作，每次发作约持续1~10分钟。难以唤醒，后出现意识和定向障碍，不能说出梦境内容，对发作不能回忆。

在诊断时需要排除器质性疾病(如痴呆、脑瘤、癫痫等)导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥和癫痫发作。

治疗方法与睡行症相似。主要为减少引起夜惊的相关心理社会因素，部分患者可使用镇静药物和抗抑郁药物治疗，可辅助心理治疗，

六、梦魇

梦魇(nightmares)指在睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安、心有余悸的睡眠行为障碍。发病率儿童20%，成人5%~10%。

儿童在白天听恐怖故事，看恐怖影片后，常可发生梦。成人在应激事件后，如遭遇抢劫、强暴等灾难性事件后可经常发生噩梦和梦。睡眠姿势不当也可发生梦，如睡眠时手臂压迫胸部会感觉透不过气来，出现憋气、窒息、濒临死亡的梦魇。有些药物如镇静

催眠剂等常引起梦魇。突然停用镇静安眠药物可能诱发梦魇。

梦魇的梦境多是处于危险境地，使患者恐惧、紧张、害怕、吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。一旦醒来就变得清醒，对梦境中的恐怖内容能清晰回忆，并仍处于惊恐之中。通常在夜间睡眠的后期发作。发生于REM睡眠阶段。偶尔发生梦魇属于自然现象，不需特殊处理。对发作频繁者，应予以干预。首先，要对因处理，如睡前不看恐怖性书籍和电影，缓慢停用镇静安眠药，睡前放松调整睡姿以保证良好睡眠。由生活应激事件引起的梦要采用心理治疗的方法，使其了解梦产生的原因，正确认识梦魇以消除恐惧心理。患者的症状往往随年龄增大而有所减轻。

欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏，症状引温明显的普恼或人际关系困难;症至少已持续3个月。

鉴别诊断要注意以下问题:

1.躯体疾病所致性欲减退是由各种躯体疾病影响人的性兴趣所致。通过详细了解病史可提供依据，包括慢性风湿病、高催乳血症、神经退行性变性、心血管疾病及消化系统疾病、泌尿系统疾病等。

2.药物因素所致性欲减退许多药物都有降低性欲的副作用，用药后出现性欲减退停用药物后常逐渐恢复正常。常见药物包括某些抗抑郁和抗精神病药物、抗雄性激素药物等

(二)阳痿

阳痿(impotence)又称勃起功能障碍，是指成年男性在性活动的场合下有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起或勃起不充分或历时短暂，以至不能插人阴道完成性交过程。但在手淫时、睡梦中、早晨醒来等其他情况下可以勃起。

阳痿有各种类型。从未在性交时勃起者称为原发性阳痿;曾经有比较好的性功能，但后期出现的阳痿，称为继发性阳痿;仅仅在某种特定情况下出现的勃起障碍称为境遇性阳痿。原发性阳痿往往与躯体先天解剖结构异常有关或神经系统原发性损害有关，治疗非常困难;而继发性阳痿往往与躯体疾病、药物等因素有关;而境遇性阳痿则与性环境、性伴侣、性行为时的情绪状况、性的创伤经历等心理社会因素有关。阳痿往往使人感到挫败或自我否定以致影响社会功能。

诊断阳痿需要排除以下问题:

1.躯体疾病所致阳痿内分泌失调导致睾酮水平不足、血管和神经性疾病等均可导致阳痿。这类问题可通过全面性功能状态检查和躯体疾病资料收集进行。尤其具有诊断意义的检查夜间阴茎勃起检测(NPT)，可明确诊断。

2.药物所致阳痿 多种药物、长期酗酒、吸入尼古丁、某些抗抑郁药物、某些抗精神病药物等均影响勃起功能。通过搜集用药史及停药后症状的缓解可予鉴别。【典型病例】

某男，26岁，教师，结婚3个月来，虽有性兴奋，但因阴茎不能勃起而无法成功性交。对此，患者十分沮丧，并已影响夫妻感情。患者自述在初中时阅读有关性知识的书，上面说到手淫有害健康，并会影响未来正常性生活甚至会损害生殖功能。但那时其无法克服手淫习惯，并为此深感恐惧和不安。婚后，其始终担忧年轻时的手淫可能影响自己的性功能。在初次性生活失败后，自己感到问题严重，并且妻子也反复抱怨，使其病情越来越严重。婚后患者仍保持手淫的习惯。

诊断:阳痿。

(三)阴冷

阴冷(female failure of genitalresponse)指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的生殖器适当反应，以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。

诊断:符合非器质性性功能障碍的诊断的女性，在性交时生殖器反应不良，如阴道润差和阴唇缺乏适当的膨胀，可有以下情况:在性交前期有阴道湿润，但不能持续到使茎舒适地进人;在整个性交过程中，没有阴道湿润;某些情况下可产生正常阴道湿润(与某个性伙伴或手淫过程中，或不打算性交时)。